Miasto i Gmina Cieszanów - Raport o stanie MiG Cieszanów

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

do udziału w debacie nad Raportem o stanie Gminy Cieszanów za 2023 rok

Ja, niżej podpisany/a………………………………………………………………………….

Zamieszkały/a…………………………………………………………………………………

(adres zamieszkania na terenie gminy) zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie Gminy Cieszanów za 2023 rok.

? Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta i Gminy Cieszanów reprezentowany przez Burmistrza Miasta i  Gminy Cieszanów.  (należy zaznaczyć x)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych dla osoby biorącej udział w debacie

1. Administratorem przetwarzanych danych jest Urząd Miasta i Gminy Cieszanów reprezentowany przez Burmistrza Miasta
   i Gminy Cieszanów z siedzibą ul. Rynek 1, 37-611 Cieszanów, tel.: (16) 6311076 e-mail: sekretariat@cieszanow.pl
2. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email: iodo@cieszanow.pl telefonicznie 668 403 811 lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie zgody celem wzięcia udziału w debacie nad Raportem o stanie Gminy Cieszanów.
4. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne. Niewyrażenie zgody wiąże się z brakiem możliwości wzięcia udziału w debacie.
5. Podane przez Panią/Pana dane osobowe zostaną udostępnione w trakcie trwania obrad Sesji Rady Miejskiej w Cieszanowie, na której odbędzie się debata.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych powyżej, a po tym czasie przez okres wymagany przepisami dotyczącymi archiwizowania dokumentacji.
7. Osoba, której dotyczą dane osobowe ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, jeżeli zachodzą przesłanki do tych uprawnień.
8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne jednakże konieczne by zrealizować powyższe cele. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości podjęcia skutecznych działań do realizacji powyższych celów.
10. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane.

Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych dla osób udzielających poparcia

1. Administratorem przetwarzanych danych jest Urząd Miasta i Gminy Cieszanów reprezentowany przez Burmistrza Miasta i Gminy Cieszanów z siedzibą ul. Rynek 1, 37-611 Cieszanów, tel.: (16) 63 11 076 e-mail: sekretariat@cieszanow.pl
2. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email: iodo@cieszanow.pl telefonicznie 668 403 811 lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie zgody, celem udzielenia poparcia dla mieszkańca, który chce wziąć udział w debacie nad Raportem o stanie Gminy Cieszanów.
4. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne. Niewyrażenie zgody wiąże się z wykreśleniem Pana/Pani danych osobowych z listy poparcia.
5. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą udostępnione.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych powyżej, a po tym czasie przez okres wymagany przepisami dotyczącymi archiwizowania dokumentacji.
7. Osoba, której dotyczą dane osobowe ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, jeżeli zachodzą przesłanki do tych uprawnień.
8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne jednakże konieczne by zrealizować powyższe cele. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości podjęcia skutecznych działań do realizacji powyższych celów
10. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane.

  …………………………….

  (podpis)